作者：天津市第一中心医院 李潭溪主任医师
摘要：甲状腺结节的发病率高，平均可达40%-50%。但恶性率低，不足1%。本文介绍了甲状腺结节的分类、评估方法，还介绍了对甲状腺结节只针对甲状腺全面检查有哪些项目。
关键词：甲状腺结节 超声检查 炎性结节 甲状腺功能检查 甲状腺细针穿刺细胞学检查或甲状腺细针吸取细胞学检查（FNA、FNAC）
甲状腺结节是非常常见的一种甲状腺病症。有多种甲状腺疾病可表现为甲状腺结节，如炎症、自身免疫病、肿瘤和退行性变等。结节可单发，也可多发。女性多于男性。随着年龄的增长，结节的发生率和数量可增多或增加。临床上早期诊断甲状腺结节，并确定其部位、大小、数量、并监测其变化，尤其区分其为良性或恶性病变十分重要。
一．甲状腺结节的发病率、恶性率
甲状腺结节超声检查敏感率高。按超声检查的结果，总结各地的报导，结节患病率平均为30%-40%，其中女性20.6%-72%，男性7.9%-19.5%。尸检为金标准，结节发生率为8.2%-65%，平均40%-50%。如头颈部有放射暴露史，结节的平均发病率将进一步增高，至于结节单发高于多发，还是多发高于单发，资料报导上甚有差异。
2017年以前，认为甲状腺结节大约10%的结节是恶性的，这其中又有超过90%的甲状腺癌，是乳头状癌，而乳头状癌是一种预后极好的癌，临床上几乎没见过单纯、完全因甲状腺乳头状癌而死亡的病例！2017年，美国甲状腺学会“甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南项目组”对高发的甲状腺乳头状癌进行了全面评估，确认更改“包裹型滤泡型甲状腺乳头状癌”的命名，不再出现“癌”字，现在它的名字是“带乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤，为非恶性肿瘤。也就是说，对于甲状腺结节患者来说，也只有不足1%的患者，有可能是预后不是很好的甲状腺癌。
二．甲状腺结节的分类
甲状腺结节分为良性和恶性两大类。其中绝大多数为良性病变，恶性者不足1%。依病因不同可分为：
1. 增生性甲状腺肿
增生性甲状腺肿，包括弥漫性和结节性甲状腺肿，指各种原因导致甲状腺滤泡上皮细胞增生。发病率高，可达人群的5%左右，中年女性多见。随着年龄增加，弥漫性甲状腺肿终将发展为结节性甲状腺肿。形态上，甲状腺呈不同程度肿大，伴有大小不等的结节，结节内可合并出血、囊性变和钙化。查体，可见甲状腺肿大，伴大小不等的结节，少数患者为单结节，质地中等。
2. 毒性结节性甲状腺肿
毒性结节性甲状腺肿中结节可以单发，也可多发，常发生于已有多年结节性甲状腺肿的病人。形态学上见甲状腺滤泡上皮增生，可形成大的滤泡，结节周围的甲状腺组织多有萎缩，患者年龄常在40-50岁以上，女性多见，甲状腺功能亢进症状较轻，且不典型。
3. 肿瘤性结节
包括甲状腺良性肿瘤、甲状腺癌和转移癌。
4. 囊性结节
甲状腺囊肿绝大多数是由结节性甲状腺肿和腺瘤的退行性变和陈旧性出血所致。部分是甲状腺癌、还有乳头状肿瘤也可发生囊性变。少数是先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余所致。囊肿可分为部分囊肿和完全囊肿。也可分为真性囊肿和假性囊肿。
真性囊肿临床上较少见，见囊肿的5%。真性囊肿的囊腔多异常扩张，周围有上皮细胞围绕。真性囊肿液呈血清样，沉淀物中细胞数极少。真性囊肿绝大多数为良性。在甲状舌管囊肿中，1/4的患者可合并甲状腺乳头状肿瘤。
假性囊肿占95%，最多见于结节性甲状腺肿。少数为甲状腺癌退行变所致。囊肿液呈棕色，沉淀物中有多量的巨噬细胞。临床表现多数患者无自觉症状，在超声检查偶然发现。少数患者可说出明显的发病日期，并可伴有颈部轻度不适。增生性结节坏死、液化的原因，目前认为是血供不足导致的细胞坏死。
5. 炎性结节
分为感染性结节和非感染性结节两类。急性化脓性炎症引起甲状腺结节极罕见，表现为局部红、肿、热、痛和全身中毒症状，多为咽喉部和颈部感染播散所致。极少数为甲状腺结核或梅毒所致，病理检查方能确诊。感染性甲状腺结节中最多见为亚急性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎与病毒感染有关，主要病理改变为肉芽肿性炎症，临床上除有甲状腺结节外，还有发热，甲状腺局部疼痛和伴有不同程度的全身症状。慢性淋巴细胞性甲状腺炎也可表现以甲状腺结节形式出现，较少见。病理上与慢性淋巴细胞性甲状腺炎是一致的。临床上多无自觉症状或伴有不同程度的甲状腺功能减退的表现。甲状腺结节可以单发，也可多发。质地韧或硬，有许多小圆形突起。甲状腺结节可没有明确的界限，也可为实性结节。
三．结节良、恶性的初步评估
甲状腺结节的检出并不困难，重要的是鉴别结节的性质，即临床上如何判断结节的良、恶性。
通过病史和物理学检查，对结节的良、恶性作初步评估。若已患有甲状腺结节，只通过病史和物理学检查，而不做任何其他检查，对结节良、恶性进行判定，笔者把它称作初步评估。一位有经验的医生通过病史和物理学检查，可以区分正常甲状腺、甲状腺肿以及结节性甲状腺的良、恶性，是非常实际的问题。统计学表明，只通过病史和物理学检查，就可以在现已患有甲状腺癌，但尚未获得确诊的患者中（如初诊患者），可判断其中60%以上的结节患者，有患甲状腺癌之可能。
四．目前仅通过病史和物理学检查（不做其他检查）对甲状腺结节性质的提示有：
1.良性的提示：
（1）有桥本甲状腺炎（HT）或是其它自身免疫性甲状腺病的家族史；
（2）有良性甲状腺结节或甲状腺肿家族史；
（3）有甲状腺功能亢进或减退症状；
（4）结节伴有疼痛或触痛；
（5）多发性甲状腺肿，但无优势结节存在；
（6）有病毒和/或细菌的感染史。
2.恶性提示：
（1）年龄<20岁或>70岁有一个可触到的甲状腺结节；
（2）甲状腺癌的发病率男性是女性的2倍；
（3）结节伴有声音嘶哑或吞咽困难；
（4）儿童或青少年时期有颈部放射暴露史；
（5）结节硬、形状不规则、固定；
（6）有颈部淋巴结肿大；
（7）以前有甲状腺癌或其他癌症史；
（8）在地方性甲状腺肿流行区。
五. 甲状腺结节超声检查敏感率高，可以超声检查为例，概括结节性质，表明甲状腺结节患者良性居多，有时如，早期发现的微小甲状腺癌恶性度低。
在鉴别甲状腺结节良、恶性之前，超声检查首先要评估甲状腺中是否存在真正的结节。
1.如已疑似诊断为甲状腺结节的患者，其实并不是真正的甲状腺结节，这种情况通常出现于桥本氏甲状腺炎患者中。
2.如果甲状腺回声明显不均，似乎可以看到多个结合融合并存，但实际上只是炎症改变所致。
3.在亚急性甲状腺炎患者，如超声检查，低回声非常不均匀，有时容易被认为是恶性结节。但如病史中，最近有过感冒史，而且颈前部有压痛，那么就应该考虑到有亚急性甲状腺炎的可能。
4.超声检查还要考虑到与甲状腺关系密切的结节，包括甲状旁腺结节、周围淋巴结等。
5.即使是完全长在甲状腺里的结节，也可能是异位甲状旁腺、异位胸腺等。
6.超声检查，对纯囊性的结节，不管壁上或囊内是否见到点状强回声，我们都可以考虑其为良性。
7.如果是囊实性结节，但实性部分呈“海绵样“结构，还是考虑良性可能性大。
当然下面处理仅供参考，因具体情况，应由经治医师判定。如果发现单个恶性结节，结节比较小且距甲状腺被膜还比较远，那么每三个月到六个月做一次超声检测也是可以的。因为许多甲状腺微小癌是可以与人共存的。如果是多发恶性结节，或者结节比较大（超过1厘米）或者结节紧邻甲状腺被膜；甚至已经突破了被膜，或已出现了淋巴转移，那么酌情选用治疗，如推荐手术等。但少数甲状腺未分化癌恶性度极高，常诊断时即已有远处转移存在。
六．如何全面监测甲状腺结节
1.仍重视病史及物理学检查，但要动态监测。动态监测要注意结节的数量、大小和增长速度，周围淋巴结、全身状态等情况，找出结节变化的特点。
2.检查：必要时根据临床需要并结合具体情况，针对甲状腺，可适时选如下检查的一或多种。还可动态监测其变化，这些检查有：甲状腺功能检查、甲状腺抗体检查、甲状腺球蛋白（Tg）水平测定、血清降钙素（CT）水平测定、甲状腺核素显像、甲状腺和颈部超声检查、甲状腺和颈部磁共振和CT检查、甲状腺细针穿刺细胞学检查或甲状腺细针吸取细胞学检查（FNA、FNAC）等。目前认为FNA是鉴别结节良、恶性是最有价值的方法。国际上大力、广泛推行对甲状腺结节患者在结节良、恶性不好区分时，要进行FNA检查。统计学表明，这不但提高了对甲状腺结节良、恶性的诊断率，还大大减少了不必要的手术等。当然，以上这些检查，还将对结节的诊断和治疗方案的制定，提供极大的帮助。
